L'avènement du numérique a conduit à différents bouleversements dans tous les domaines. Celui de l'implantologie orale n'échappe pas à cette règle. Un implant est généralement envisagé dès lors que les indications anatomiques et médicales sont favorables. L'apparition de la chirurgie guidée a permis d'améliorer son processus de pose. Cette technique consiste à planifier de manière virtuelle la position des implants sur un logiciel avant de procéder à la chirurgie afin de créer un guide de perçage.

Qu'est-ce que l'implantologie guidée ?

L'implantologie guidée est une implantologie assistée par ordinateur, connue sous le signe IAO. Il s'agit d'un nouveau protocole né de la révolution du numérique, de l'évolution des techniques d'imagerie et de l'évolution de l'implantologie moderne.

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Cette technique relativement innovante permet de poser efficacement des implants dentaires grâce à un guide fabriqué de manière numérique. La particularité de cette technique réside dans le fait qu'elle suit les normes de l'implantologie moderne. Concrètement, le projet prothétique assure le pilotage de la position des implants. L'implantologie guidée offre ainsi une aide précieuse à l'implantologue qui se charge de l'opération. La technique chirurgicale lui permet, entre autres, de préserver les structures anatomiques des maxillaires. L'implantologue peut également entreprendre la pose et la mise en esthétique des implants rapidement, mais de manière moins invasive.

Cette chirurgie implantaire utilise un logiciel de planification 3D. Il assure essentiellement la superposition ou le matching des différentes données cliniques (fichiers STL) et radiologiques (fichiers DICOM) des patients. Les fichiers STL sont obtenus à partir d'empreintes numériques collectées dans la bouche de chaque patient. Les fichiers DICOM proviennent quant à eux d'un scanner ou d'une radiographie Cone Beam.

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Précision : la superposition des différents fichiers numériques s'effectue manuellement ou automatiquement. Quant au matching, l'objectif consiste à synchroniser les informations radiologiques avec les surfaces gingivales et dentaires qui accueilleront les guides chirurgicaux.

Chirurgie guidée en implantologie : quel est le coût de cette opération ?

La chirurgie guidée est une méthodologie implantaire innovante. Cependant, tous les professionnels ne l'utilisent pas systématiquement. L'une des raisons est que son application nécessite un investissement relativement important. Son coût élevé peut éventuellement avoir un impact sur le tarif du traitement implantaire. Toutefois, il est possible de le faire baisser.

L'une des méthodes à adopter consiste à réaliser l'impression 3D des guides directement dans le cabinet dentaire. Il faudra alors que l'implantologue ou le chirurgien-dentiste se familiarise avec la stéréolithographie. Il s'agit d'un protocole rapide et simple qui n'influe en aucun cas sur le prix du traitement implantaire. Bien entendu, le coût de la chirurgie guidée variera aussi en fonction des équipements ainsi que des logiciels d'imagerie et d'impression acquis par le professionnel de santé.

Chirurgie guidée en implantologie : quels sont ses avantages ?

De nombreux avantages découlent de l'apparition de la chirurgie implantaire guidée. Cette technique améliore aujourd'hui les modes opératoires utilisés en implantologie. Ces derniers sont relativement limités en matière de précision quant à la sélection de l'axe de l'implant. Cette précision se rapporte aussi à l'ensemble des éléments anatomiques de la bouche, sans oublier la proximité de cet implant avec les racines des deux dents qui lui sont adjacentes.

Le recours à la chirurgie guidée devient donc utile pour anticiper chaque obstacle anatomique à la pose d'un implant. Elle permet également de respecter l'adéquation de ce dernier avec l'axe de la prothèse à installer. L'implantologue peut même s'assurer que le volume osseux résiduel soit respecté. Notez que pour une implantologie conventionnelle, le forage est guidé par les caractéristiques osseuses du site implantaire, et non par l'axe de la prothèse.

Autre avantage de la chirurgie implantaire guidée : elle réduit le temps d'intervention. L'implantologue peut reproduire les processus chirurgicaux. Ces derniers deviennent aussi moins invasifs et une facilitation de la traçabilité est constatée. Le patient est ainsi avantagé, de même que le praticien implantologue. Le stress de celui-ci est amoindri via une chirurgie Flapless qui ne laisse pas de place à l'improvisation en cours d'intervention. L'objectif est de sécuriser encore plus l'acte opératoire.

La précision de la chirurgie guidée représente une véritable aubaine. L'implant est parfaitement placé dans l'os disponible. Cela réduit les besoins en matière de greffe. Il est également possible d'envisager la pose des implants dentaires dans différents cas complexes, avec des contraintes anatomiques empêchant un traitement implantaire conventionnel.

Le fait d'avoir recours à la chirurgie implantaire guidée permet d'optimiser la préfabrication des prothèses implantaires et les résultats prothétiques. Cela s'accompagne d'une amélioration du suivi des suites opératoires. Les risques d'hémorragie préopératoires et les risques d'infection sont amoindris. Il en est de même pour l'inflammation et la douleur postopératoires. La vitesse de cicatrisation s'en trouve améliorée.

La fabrication de guides chirurgicaux permet par ailleurs d'améliorer les échanges avec les patients. Ces guides s'apparentent en effet à des outils de communication à part entière. Ils servent à expliquer le déroulement du traitement implantaire. Les patients seront aussi plus rassurés en visualisant différentes perceptions de cas cliniques. Un réel potentiel pédagogique pourrait dans les années futures être rattaché à cet outil chirurgical.

Chirurgie guidée en implantologie : qu'en est-il de ses limites ?

La chirurgie implantaire guidée est un procédé opératoire relativement sécurisé. Toutefois, l'implantologue doit faire preuve d'une grande rigueur durant toutes les étapes du traitement implantaire. Il doit notamment considérer l'ensemble des fondamentaux d'implantologie et d'anatomie.

La pose d'un implant lors d'une chirurgie assistée par ordinateur peut rencontrer différentes contraintes. Elle devient complexe dès lors qu'un manque d'ouverture buccale est constaté. L'utilisation des guides chirurgicaux dans la partie postérieure s'avère alors impossible. L'implantologue ne pourra pas procéder à l'introduction du foret au niveau des douilles.

Autre problème : le besoin d'une courbe d'apprentissage relativement conséquente pour maîtriser de bout en bout la chirurgie guidée. Cette dernière reste relativement technique, opérateur-dépendante et sensible. Plusieurs précautions seront à prévoir lors de son utilisation. La simulation et la réalité pouvant ne pas s'accorder, des complications bénignes peuvent apparaître. Il faudra aussi que le patient présente une bonne santé bucco-dentaire.

Comment se passe la planification implantaire ?

Dans le cadre d'une chirurgie guidée, une planification implantaire devient nécessaire pour garantir le bon déroulement d'un projet prothétique. Ce dernier peut être totalement numérisé via la mise en œuvre d'un wax-up virtuel sur les édentements. Le projet prothétique et la situation anatomique seront alors représentés sur une même image.

Trois éléments sont nécessaires à l'élaboration d'un guide chirurgical :

• le wax-up virtuel du projet prothétique,
• les données DICOM du Cone Beam,
• les empreintes numériques du patient.

Les procédés additifs utilisés pour l'impression restent relativement nombreux. Il est possible d'envisager la fabrication par impression 3D (avec la technique SLA ou stéréolithographie). Il existe aussi le SLS (Selected Laser Sintering/frittage sélectif par laser) et le FDM (Fuse Deposition Modeling).

Les solutions logicielles de planification offrent la possibilité de déterminer le nerf alvéolaire inférieur. La prothèse peut ensuite être installée avant de choisir la position, la longueur, ainsi que l'axe des implants. Ce procédé facilite les prises de décision futures de l'implantologue. Il pourra éventuellement envisager un sinus-lift (rehaussement sinusien) ou une greffe osseuse.

Il est également possible d'anticiper le mode de liaison prothétique. Si l'émergence du puits de vis implantaire se situe par exemple au niveau de la face vestibulaire de la prothèse à placer, les implants seront scellés. Si les implants se situent dans un axe prothétique idéal, il suffira de les transvisser. Notez qu'il est possible de contrôler le parallélisme pour la pose de plusieurs implants.

L'étape suivante consiste à modéliser les cylindres virtuels par rapport aux implants situés au-dessus de la crête gingivale. Cela permet d'éviter toute entrave à la pose du guide implantaire en bouche. Ce dernier peut ensuite être modélisé au niveau du fichier STL relatif à l'arcade édentée. Il faudra choisir avec précision les surfaces d'appuis. Après la création virtuelle du guide, un fichier STL exportable devient disponible en vue de l'impression dans un logiciel tiers.

Quelles sont les différentes typologies de guides chirurgicaux ?

En fonction de la technique chirurgicale employée, un implantologue peut envisager la création de plusieurs types de guides chirurgicaux. Il peut s'agir de guides de chirurgie totalement guidés ou de guides de pointage avec passage d'un foret pilote.

Le diamètre des cylindres préconisés varie en fonction du type de guide choisi (insertion de tubes en titanes, notamment). Notez que les guides chirurgicaux peuvent aussi varier en fonction du type d'appui.

On privilégie le guide implantaire à appui dentaire pour les cas d'édentement partiel postérieur ou antérieur encastré. Il est également indiqué pour les édentements terminaux qui ne dépassent pas 30 mm de zone édentée. Ce type de guide devient utile lors de la réalisation de chirurgie avec ou sans lambeau. Son niveau de précision est optimal.

On préconise le guide implantaire à appui muqueux pour les cas d'édentement total. Il ne nécessite pas l'usage d'un lambeau périosté, ce qui en fait une méthode chirurgicale mini-invasive Flapless. L'implantologue doit cependant bénéficier d'une bonne expérience pour maîtriser sa manipulation. De plus, il est nécessaire d'utiliser une clé d'occlusion pour ce guide, avec installation de vis de stabilisation ou de fixation.

Le guide implantaire à appui osseux est quant à lui un type de guide chirurgical nécessitant une élévation importante d'un lambeau muco-périosté. Le but de cette action est de permettre son installation et sa stabilisation. Ce guide est souvent évité par les praticiens, étant une technique chirurgicale mini-invasive.